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Cassazione - Sezioni
Unite Penali Sentenza 11
settembre 2002 30328/2002Oggetto. Presidente N.
Marvulli - Relatore G. Canzio Ritenuto in fatto 1.- Il Pretore di
Napoli con sentenza del 28.4.1999 dichiarava il dott. S. F. colpevole del
reato di omicidio colposo (per avere, in qualità di responsabile della XVI
divisione di chirurgia dell'ospedale (omissis) - dove era stato ricoverato
dal 9 al 17 aprile 1993 P. C., dopo avere subito il 5 aprile un intervento
chirurgico d'urgenza per perforazione ileale -, determinato l'insorgere di
una sepsi addominale da 'clostridium septicum' che cagionava il 22 aprile la
morte del paziente) e, con le attenuanti generiche, lo condannava alla pena
di mesi otto di reclusione, oltre il risarcimento del danno a favore della
parte civile da liquidarsi in separato giudizio, alla quale assegnava a
titolo di provvisionale la somma di lire 70.000.000. Il giudice di primo grado, all'esito di
un'attenta ricostruzione della storia clinica del C., riteneva fondata
l'ipotesi accusatoria, secondo cui l'imputato non aveva compiuto durante il
periodo di ricovero del paziente una corretta diagnosi né praticato
appropriate cure, omettendo per negligenza e imperizia di valutare i
risultati degli esami ematologici, che avevano evidenziato una marcata
neutropenia ed un grave stato di immunodeficienza, e di curare l'allarmante
granulocitopenia con terapie mirate alla copertura degli anaerobi a livello
intestinale, autorizzando anzi l'ingiustificata dimissione del paziente
giudicato 'in via di guarigione chirurgica'. Diagnosi e cura che, se
doverosamente realizzate, sarebbero invece state, secondo i consulenti
medico-legali e gli autorevoli pareri della letteratura scientifica in
materia, idonee ad evitare la progressiva evoluzione della patologia
infettiva letale 'con alto grado di probabilità logica o credibilità
razionale'. La Corte
di appello di Napoli con sentenza del 14.6.2000 confermava quella di primo
grado, ribadendo che il dott. F., in base ai dati scientifici acquisiti, si
era reso responsabile di omissioni che "... sicuramente contribuirono a
portare a morte il C. ...", sottolineando che "... se si fosse
indagato sulle cause della neutropenia e provveduto a prescrivere adeguata
terapia per far risalire i valori dei neutrofili, le probabilità di
sopravvivenza del C. sarebbero certamente aumentate ..." ed aggiungendo
che era comunque addebitabile allo stesso la decisione di dimettere un
paziente che "... per le sue condizioni versava invece in quel momento
in una situazione di notevole pericolo...". 2.- Avverso tale decisione hanno proposto
ricorso per Cassazione i difensori dell'imputato deducendo: - violazione di legge, in relazione agli
artt. 135, 137, 138 e 142 c.p.p., per asserita nullità di alcuni verbali
stenotipici di udienza privi di sottoscrizione del pubblico ufficiale che li
aveva redatti; - violazione di legge, in relazione agli
arti 192, 546, 530 c.p.p. e 40, 41, 589 c.p., e manifesta illogicità della
motivazione quanto all'affermazione di responsabilità, poiché non erano state
dimostrate la direzione del reparto ospedaliero e la posizione di garante in
capo all'imputato, né, in particolare, l'effettiva causalità delle addebitate
omissioni di diagnosi e cura e della disposta dimissione del paziente
rispetto alla morte di quest'ultimo, in difetto di reali complicanze del
decorso post-operatorio e in assenza di dati precisi sulla patologia di base
della perforazione dell'ileo e sull'insorgere della sindrome infettiva da
clostridium septicum , rilevandosi altresì che, per il mancato esperimento
dell'esame autoptico, non era certo né altamente probabile, alla stregua di
criteri scientifici o statistici, che gli ipotetici interventi medici,
asseritamente omessi, sarebbero stati idonei ad impedire lo sviluppo
dell'infezione letale e ad assicurare la sopravvivenza del C., - violazione degli artt. 546 e 603 c.p.p. e
mancanza di motivazione in ordine alla richiesta difensiva di rinnovazione
dell'istruzione dibattimentale mediante perizia medico-legale sul nesso di
causalità; - violazione degli artt. 546 c.p.p. e 133
c.p. per omesso esame del motivo di appello relativo alla richiesta riduzione
della pena. Con successiva memoria difensiva il
ricorrente ha dedotto altresì la sopravvenuta estinzione del reato per
prescrizione. 3.- La Quarta Sezione della Corte di Cassazione, con ordinanza
del 7.2.-16.4.2002, premesso che, nonostante l'intervenuta estinzione del
reato per prescrizione, permaneva l'attualità della decisione sul ricorso,
agli effetti delle disposizioni e dei capi della sentenza di condanna
concernenti gli interessi civili, rimetteva il ricorso alle Sezioni Unite sul
rilievo dell'esistenza di un ormai radicale contrasto interpretativo,
formatosi all'interno della stessa Sezione, in ordine alla ricostruzione del
nesso causale tra condotta omissiva ed evento, con
particolare riguardo alla materia della responsabilità professionale del
medico-chirurgo. Al più recente orientamento, secondo il quale é richiesta la
prova che un diverso comportamento dell'agente avrebbe impedito l'evento con
un elevato grado di probabilità 'prossimo alla certezza', e cioè in una
percentuale di casi 'quasi prossima a cento', si contrappone l'indirizzo
maggioritario, che ritiene sufficienti 'serie ed apprezzabili probabilità di
successo' per l'impedimento dell'evento. Il Primo Presidente con decreto del
26.4.2002 ha assegnato il ricorso alle Sezioni Unite fissando per la
trattazione l'odierna udienza pubblica. Considerato in
diritto 1.- Il problema centrale del processo,
sollevato sia dal ricorrente che dalla Sezione remittente, ha per oggetto
l'esistenza del rapporto causale fra la condotta (prevalentemente omissiva)
addebitata all'imputato e l'evento morte del paziente e, di conseguenza, la
correttezza logico-giuridica della soluzione ad esso data dai giudici di
merito. E' stata sottoposta all'esame delle Sezioni
Unite la controversa questione se "in tema di reato colposo omissivo
improprio, la sussistenza del nesso di causalità fra condotta omissiva ed
evento, con particolare riguardo alla materia della responsabilità
professionale del medicochirurgo, debba essere ricondotta all'accertamento
che con il comportamento dovuto ed omesso l'evento sarebbe stato impedito con
elevato grado di probabilità 'vicino alla certezza', e cioè in una
percentuale di casi 'quasi prossima a cento', ovvero siano sufficienti, a tal
fine, soltanto 'serie ed apprezzabili probabilità di successo' della condotta
che avrebbe potuto impedire l'evento". Sul tema si sono delineati due indirizzi
interpretativi all'interno della Quarta Sezione della Corte di Cassazione: al
primo orientamento, tradizionale e maggioritario (ex plurimis, Sez. IV,
7.1.1983, Melis, rv. 158947; 2.4.1987, Ziliotto, rv. 176402; 7.3.1989,
Prinzivalli, rv. 181334; 23.1.1990, Pasolini, rv. 184561; 13.6.1990, D'Erme,
rv. 185106; 18.10.1990, Oria, rv. 185858; 12.7.1991, Silvestri, rv. 188921;
23.3.1993, De Donato, rv. 195169; 30.4.1993, De Giovanni, rv. 195482;
11.11.1994, Presta, rv. 201554), che ritiene sufficienti 'serie ed
apprezzabili probabilità di successo' per l'azione impeditiva dell'evento,
anche se limitate e con ridotti coefficienti di probabilità, talora indicati
in misura addirittura inferiore al 50%, si contrappone l'altro, più recente,
per il quale é richiesta la prova che il comportamento alternativo dell'agente
avrebbe impedito l'evento lesivo con un elevato grado di probabilità
'prossimo alla certezza', e cioè in una percentuale di casi 'quasi prossima a
cento' (Sez. IV, 28.9.2000, Baltrocchi, rv. 218777; 29.9.2000, Musto;
25.9.2001, Covili, rv. 220953; 25.9.2001, Sgarbi, rv. 220982; 28.11.2000, Di
Cintio, rv. 218727). Ritiene il Collegio che, per pervenire ad
una soluzione equilibrata del quesito, sia necessario procedere, in via
prioritaria, ad una ricognizione dello statuto della causalità penalmente
rilevante, con particolare riguardo alla categoria dei reati omissivi
impropri ed allo specifico settore dell'attività medico-chirurgica. 2.- Nell'ambito della scienza giuridica
penalistica può dirsi assolutamente dominante l'interpretazione che, nella lettura
degli artt. 40 e 41 del codice penale sul rapporto di causalità e sul
concorso di cause, fa leva sulla 'teoria condizionalistica' o della
'equivalenza delle cause' (temperata, ma in realtà ribadita mediante il
riferimento, speculare e in negativo, alla 'causalità umana' quanto alle
serie causali sopravvenute, autonome e indipendenti, da sole sufficienti a
determinare l'evento: art. 41 comma 2). E' dunque causa penalmente rilevante (ma il
principio stabilito dal codice penale si applica anche nel distinto settore
della responsabilità civile, a differenza. di quanto avviene per il diritto
anglosassone e nordamericano) la condotta umana, attiva o omissiva che si
pone come condizione 'necessaria' - conditio sine qua non - nella catena
degli antecedenti che hanno concorso a produrre il risultato, senza la quale
l'evento da cui dipende l'esistenza del reato non si sarebbe verificato. La
verifica della causalità postula il ricorso al 'giudizio controfattuale',
articolato sul condizionale congiuntivo 'se ... allora ...' (nella forma di
un periodo ipotetico dell'irrealtà, in cui il fatto enunciato nella protasi è
contrario ad un fatto conosciuto come vero) e costruito secondo la
tradizionale 'doppia formula', nel senso che: a) la condotta umana `è'
condizione necessaria dell'evento se, eliminata mentalmente dal novero dei
fatti realmente accaduti, l'evento non si sarebbe verificato; b) la condotta
umana 'non è' condizione necessaria dell'evento se, eliminata mentalmente
mediante il medesimo procedimento, l'evento si sarebbe egualmente verificato. Ma, ferma restando la struttura ipotetica
della spiegazione causale, secondo il paradigma condizionalistico e lo
strumento logico dell'astrazione contro il fatto, sia in dottrina che nelle
più lucide e argomentate sentenze della giurisprudenza di legittimità,
pronunciate in riferimento a fattispecie di notevole complessità per la
pluralità e l'incertezza delle ipotesi esplicative dell'evento lesivo (Sez.
IV, 24.6.1986, Ponte, rv. 174511-512; Sez. N, 6.12.1990, Bonetti, rv. 191788;
Sez. IV, 31.10.1991, Rezza, rv. 191810; Sez. IV, 27.5.1993, Rech, rv. 196425;
Sez. IV, 26.1.1998, P.G. in proc. Viviani, rv. 211847), si è osservato che,
in tanto può affermarsi che, operata l'eliminazione mentale dell'antecedente
costituito dalla condotta umana, il risultato non si sarebbe o si sarebbe
comunque prodotto, in quanto si sappia, 'già da prima', che da una
determinata condotta scaturisca, o non, un determinato evento. E la spiegazione causale dell'evento
verificatosi hic et nunc, nella sua unicità ed irripetibilità, può essere
dettata dall'esperienza tratta da attendibili risultati di generalizzazione
del senso comune, ovvero facendo ricorso (non alla ricerca caso per caso,
alimentata da opinabili certezze o da arbitrarie intuizioni individuali,
bensì) al modello generalizzante della sussunzione del singolo evento,
opportunamente ri-descritto nelle sue modalità tipiche e ripetibili, sotto
'leggi scientifiche' esplicative dei fenomeni. Di talché, un antecedente può
essere configurato come condizione necessaria solo se esso rientri nel novero
di quelli che, sulla base di una successione regolare conforme ad una
generalizzata regola di esperienza o ad una legge dotata di validità
scientifica - 'legge di copertura' -, frutto della migliore scienza ed
esperienza del momento storico, conducano ad eventi 'del tipo' di quello
verificatosi in concreto. Il sapere scientifico accessibile al giudice
è costituito, a sua volta, sia da leggi `universali' (invero assai rare), che
asseriscono nella successione di determinati eventi invariabili regolarità
senza eccezioni, sia da leggi `statistiche' che si limitano ad affermare che
il verificarsi di un evento è accompagnato dal verificarsi di un altro evento
in una certa percentuale di casi e con una frequenza relativa, con la
conseguenza che quest'ultime (ampiamente diffuse nei settori delle scienze
naturali, quali la biologia, la medicina e la chimica) sono tanto più dotate
di 'alto grado di credibilità razionale' o 'probabilità logica', quanto più
trovano applicazione in un numero sufficientemente elevato di casi e ricevono
conferma mediante il ricorso a metodi di prova razionali ed empiricamente
controllabili. Si avverte infine che, per accertare
l'esistenza della condizione necessaria secondo il modello della sussunzione
sotto leggi scientifiche, il giudice, dopo avere ri-descritto il singolo
evento nelle modalità tipiche e ripetibili dell'accadimento lesivo, deve
necessariamente ricorrere ad una serie di 'assunzioni tacite' e presupporre
come presenti determinate 'condizioni iniziali', non conosciute o soltanto
congetturate, sulla base delle quali, 'ceteris paribus', mantiene validità
l'impiego della legge stessa. 3.- La definizione di causa penalmente
rilevante ha trovato coerenti conferme anche nelle più recenti acquisizioni
giurisprudenziali (Sez. fer., 1.9.1998, Casaccio, rv. 211526; Sez. IV,
28.9.2000, Baltrocchi, cit.; 29.9.2000, Musto, cit.; 25.9.2001, Covili, cit.;
25.9.2001, Sgarbi, cit.; 20.11.2001, Turco; 28.11.2000, Di Cintio, cit.;
8.1.2002, Trunfio; 23.1.2002, Orlando), le quali, nel recepire l'enunciata
struttura logica della spiegazione causale, ne hanno efficacemente
valorizzato la natura di elemento costitutivo della fattispecie di reato e la
funzione di criterio di imputazione dell'evento lesivo. Dello schema
condizionalistico integrato dal criterio di sussunzione sotto leggi
scientifiche sono state sottolineate, da un lato, la portata tipizzante, in
ossequio alle garanzie costituzionali di legalità e tassatività delle fonti
di responsabilità penale e di personalità della stessa (Cost., artt. 25,
comma 2 e 27, comma 1), e dall'altro, nell'ambito delle fattispecie
causalmente orientate, la funzione selettiva delle condotte rilevanti e per
ciò delimitativa dell'area dell'illecito penale. In questo senso, nonostante i limiti
epistemologici dello statuto della causalità nel rapporto fra eventi svelati
dalla fisica contemporanea e le critiche di avversa dottrina, la persistente
fedeltà della prevalente scienza giuridica penalistica al classico paradigma
condizionalistico (v. lo Schema Pagliaro del 1992 di delega per un nuovo
codice penale, sub art. 10, ma soprattutto l'articolata elaborazione del
Progetto Grosso del 2001 di riforma della parte generale del codice penale,
sub artt. 13 e 14) non solo appare coerente con l'assetto normativo
dell'ordinamento positivo, ma rappresenta altresì un momento irrinunciabile
di garanzia per l'individuazione della responsabilità nelle fattispecie orientate
verso la produzione di un evento lesivo. Il ricorso a generalizzazioni
scientificamente valide consente infatti di ancorare il giudizio
controfattuale, altrimenti insidiato da ampi margini di discrezionalità e di
indeterminatezza, a parametri oggettivi in grado di esprimere effettive
potenzialità esplicative della condizione necessaria, anche per i più
complessi sviluppi causali dei fenomeni naturali, fisici, chimici o
biologici. E non è privo di significato che dalla quasi
generalità dei sistemi giuridici penali europei ('conditio sine qua non') e
dei paesi anglosassoni ('causa but for') siano condivise le ragioni di
determinatezza e legalità delle fattispecie di reato che il modello
condizionalistico della spiegazione dell'evento garantisce, in considerazione
della funzione ascrittiva dell'imputazione causale. 4.- Nel prendere atto che nel caso in esame
si verte in una fattispecie di causalità (prevalentemente) omissiva attinente
all'attività medico-chirurgica, è da porre in evidenza innanzi tutto
l'essenza normativa del concetto di `omissione', che postula una relazione
con un modello alternativo di comportamento attivo, specifico e imposto
dall'ordinamento. Il 'reato omissivo improprio' o 'commissivo
mediante omissione', che è realizzato da chi viola gli speciali doveri
collegati alla posizione di garanzia non impedendo il verificarsi
dell'evento, presenta una spiccata autonomia dogmatica, scaturendo esso
dall'innesto della clausola generale di equivalenza causale stabilita
dall'art. 40, comma 2, cod. pen. sulle disposizioni di parte speciale che
prevedono le ipotesi-base di reato commissivo orientate verso la produzione
di un evento lesivo, suscettive così di essere convertite in corrispondenti
ipotesi omissive: autonomia che, per l'effetto estensivo dell'area della
punibilità, pone indubbi problemi di legalità e determinatezza della
fattispecie criminosa. Ma la presenza nei reati omissivi impropri,
accanto all'equivalente normativo della causalità, di un ulteriore, forte,
nucleo normativo, relativo sia alla posizione di garanzia che agli specifici
doveri di diligenza, la cui inosservanza fonda la colpa dell'agente, tende ad
agevolare una prevaricazione di questi elementi rispetto all'ordinaria
sequenza che deve muovere dalla spiegazione del nesso eziologico. Di talché, con particolare riferimento ai
settori delle attività medico-chirurgiche, delle malattie professionali,
delle alterazioni ambientali e del danno da prodotto, dall'erosione del
paradigma causale nell'omissione, asseritamente motivata con l'incertezza
costitutiva e con i profili altamente ipotetici della condizionalità, a
fronte della pluralità e inconoscibilità dei fattori interagenti, trae
alimento la teoria della 'imputazione oggettiva dell'evento'. Questa é
caratterizzata dal riferimento alla sufficiente efficacia esplicativa del
fenomeno offerta dalla mera 'possibilità' o anche da inadeguati coefficienti
di probabilità salvifica del comportamento doveroso, espressa in termini di
'aumento - o mancata diminuzione - del rischio' di lesione del bene protetto
o di diminuzione delle chances di salvezza del medesimo bene (vita,
incolumità fisica, salute, ambiente), di cui si esalta lo spessore primario e
rilevante. Pure in assenza, cioè, dell'accertamento rigoroso che, qualora si
fosse tenuta da parte dell'agente la condotta doverosa e diligente (ad
esempio, in materia di responsabilità medica: diagnosi corretta, terapia
adeguata e intervento tempestivo), il singolo evento di danno non si sarebbe
verificato o si sarebbe comunque verificato, ma in epoca significativamente
posteriore o con minore intensità lesiva. Orbene, la più recente e citata
giurisprudenza di legittimità ha reagito a questa riduttiva lettura della
causalità omissiva ed ha segnato una netta evoluzione interpretativa - che le
Sezioni Unite condividono -, soprattutto nel settore dell'attività
medico-chirurgica (Sez. fer., Casaccio; Sez. IV, Baltrocchi, Musto, Di
Cintio, Turco, Trunfio, Orlando), delle malattie professionali (Sez. IV,
Covili) e degli infortuni sul lavoro (Sez. IV, Sgarbi), convenendo che anche
per i reati omissivi impropri resta valido il descritto paradigma unitario di
imputazione dell'evento. Pur dandosi atto della peculiarità
concettuale dell'omissione (è tuttora controversa la natura reale o meramente
normativa dell'efficienza condizionante di un fattore statico negli sviluppi
della catena causale), si osserva che lo statuto logico del rapporto di
causalità rimane sempre quello del 'condizionale controfattuale', la cui
formula dovrà rispondere al quesito se, mentalmente eliminato il mancato
compimento dell'azione doverosa e sostituito alla componente statica un
ipotetico processo dinamico corrispondente al comportamento doveroso,
supposto come realizzato, il singolo evento lesivo, hic et nunc verificatosi,
sarebbe, o non, venuto meno, mediante un enunciato esplicativo `coperto' dal
sapere scientifico del tempo. Considerato che anche la spiegazione della
causalità attiva ricorre a controfattuali ipotetici, il citato indirizzo
interpretativo ha dunque ridimensionato la tesi per la quale la verifica
giudiziale della condizionalità necessaria dell'omissione pretenderebbe un
grado di `certezza' meno rigoroso rispetto ai comuni canoni richiesti per la
condotta propria dei reati commissivi, osservando anzi che l'affievolimento
della nozione di causa penalmente rilevante finisce per l'accentuare nei
reati omissivi impropri, pur positivamente costruiti in riferimento a
ipotesi-base di reati di danno, il disvalore della condotta, rispetto alla
quale l'evento degrada a mera condizione obiettiva di punibilità e il reato
di danno a reato di pericolo. Con grave violazione dei principi di legalità,
tassatività e tipicità della fattispecie criminosa e della garanzia di
responsabilità personale (Cost., art. 25, comma 2 e 27, comma 1), per essere
attribuito all'agente come fatto proprio un evento `forse', non `certamente',
cagionato dal suo comportamento. 5.- Superato quell'orientamento che si
sostanzia in pratica nella `volatilizzazione' del nesso eziologico, il
contrasto giurisprudenziale segnalato dalla Sezione remittente verte, a ben
vedere, sui criteri di determinazione e di apprezzamento del valore
probabilistico della spiegazione causale, domandandosi, con particolare
riferimento ai delitti omissivi impropri nell'esercizio dell'attività
medico-churgica, quale sia il grado di probabilità richiesto quanto
all'efficacia impeditiva e salvifica del comportamento alternativo, omesso ma
supposto come realizzato, rispetto al singolo evento lesivo. Non é messo dunque in crisi lo statuto condizionalistico
e nomologico della causalità, bensì la sua concreta verificabilità
processuale: ciò in quanto i confini della 'elevata o alta credibilità
razionale' del condizionamento necessario, postulata dal modello di
sussunzione sotto leggi scientifiche, non sono affatto definiti dalla
medesima legge di copertura. Dalle prassi giurisprudenziali nel settore
indicato emerge che il giudice impiega largamente, spesso tacitamente,
generalizzazioni del senso comune, massime d'esperienza, enunciati di leggi biologiche,
chimiche o neurologiche di natura statistica ed anche la più accreditata
letteratura scientifica del momento storico. Di talché, secondo un primo indirizzo
interpretativo, le accentuate difficoltà probatorie, il valore meramente
probabilistico della spiegazione e il paventato deficit di efficacia
esplicativa del classico paradigma, quando si tratti di verificare profili
omissivi e strettamente ipotetici del decorso causale, legittimerebbero un
affievolimento dell'obbligo del giudice di pervenire ad un accertamento
rigoroso della causalità. In considerazione del valore primario del bene
giuridico protetto in materia di trattamenti terapeutici e chirurgici,
dovrebbe pertanto riconoscersi appagante valenza persuasiva a 'serie ed
apprezzabili probabilità di successo' (anche se `limitate' e con ridotti
coefficienti, talora indicati in misura addirittura inferiore al 50%)
dell'ipotetico comportamento doveroso, omesso ma supposto mentalmente come
realizzato, sull'assunto che 'quando è in gioco la vita umana anche poche
probabilità di sopravvivenza rendono necessario l'interverto del medico'. Le Sezioni Unite non condividono questa.
soluzione, pure rappresentativa del tradizionale, ormai ventennale e
prevalente orientamento della Sezione Quarta (cfr. ex plurimis, almeno a
partire da Sez. IV, 7.1.1983, Melis, le citate sentenze Ziliotto,
Prinzivalli, Pasolini, D'Erme, Oria, Silvestri, De Donato, De Giovanni,
Presta) poiché, com'è stato sottolineato dall'opposto, più recente e
menzionato indirizzo giurisprudenziale (Sez. fer., Casaccio; Sez. IV,
Baltrocchi, Musto, Di Cintio, Covili, Sgarbi, Turco, Trunfio, Orlando), con
la tralaticia formula delle 'serie ed apprezzabili probabilità di successo'
dell'ipotetico intervento salvifico del medico si finisce per esprimere
coefficienti di `probabilità' indeterminati, mutevoli, manipolabili
dall'interprete, talora attestati su standard davvero esigui: così
sovrapponendosi aspetti deontologici e di colpa professionale per violazione
del principio di precauzione a scelte politico-legislative dettate in
funzione degli scopi della repressione penale ed al problema, strutturalmente
distinto, dell'accertamento degli elementi costitutivi della fattispecie
criminosa tipica. Né va sottaciuto che dall'esame della
giurisprudenza di settore emerge che in non pochi casi, sebbene qualificati
in termini di causalità omissiva per mancato impedimento dell'evento, non si
è tuttavia in presenza di effettive, radicali, omissioni da parte del medico.
Infatti, talora si verte in tema di condotte commissive colpose, connotate da
gravi errori di diagnosi e terapia, produttive di per sé dell'evento lesivo,
che è per ciò sicuramente attribuibile al soggetto come fatto proprio; altre
volte trattasi di condotte eterogenee e interagenti, in parte attive e in
parte omissive per la mancata attivazione di condizioni negative o
impeditive. Ipotesi queste per le quali, nella ricostruzione del fatto lesivo
e nell'indagine controfattuale sull'evitabilità dell'evento, la
giurisprudenza spesso confonde la componente omissiva dell'inosservanza delle
regole cautelari, attinente ai profili di `colpa' del garante, rispetto
all'ambito - invero prioritario della spiegazione e dell'imputazione causale. 6.- E' stato acutamente osservato in
dottrina che il processo tende con le sue regole ad esercitare un potenziale
dominio sulle categorie del diritto sostantivo e che la laboriosità del
procedimento di ricostruzione probatoria della tipicità dell'elemento
oggettivo del reato coinvolge la tenuta sostanziale dell'istituto, oggetto
della prova, scardinandone le caratteristiche dogmatiche e insidiando la
tipicità della fattispecie criminosa. Ma pretese difficoltà di prova, ad avviso
delle Sezioni Unite, non possono mai legittimare un'attenuazione del rigore
nell'accertamento del nesso di condizionamento necessario e, con essa, una
nozione `debole' della causalità che, collocandosi ancora sul terreno della
teoria, ripudiata dal vigente sistema penale; dell' 'aumento del rischio',
finirebbe per comportare un'abnorme espansione della responsabilità per
omesso impedimento dell'evento, in violazione dei principi di legalità e
tassatività della fattispecie e della garanzia di responsabilità per fatto
proprio. Deve tuttavia riconoscersi che la
definizione del concetto di causa penalmente rilevante si rivela
significativamente debitrice nei confronti del momento di accertamento
processuale, il quale resta decisivo per la decodificazione, nei termini
effettuali, dei decorsi causali rispetto al singolo evento, soprattutto in
presenza dei complessi fenomeni di 'causazione multipla' legati al moderno
sviluppo delle attività. Il processo penale, passaggio cruciale ed
obbligato della conoscenza giudiziale del fatto di reato, appare invero
sorretto da ragionamenti probatori di tipo prevalentemente
inferenziale-induttivo che partono dal fatto storico copiosamente
caratterizzato nel suo concreto verificarsi (e dalla formulazione della più
probabile ipotesi ricostruttiva di esso secondo lo schema argomentativo dell'
'abduzione'), rispetto ai quali i dati informativi e giustificativi della
conclusione non sono contenuti per intero nelle premesse, dipendendo essi, a
differenza dell'argomento `deduttivo', da ulteriori elementi conoscitivi
estranei alle premesse stesse. D'altra parte, lo stesso modello condizionalistico
orientato secondo leggi scientifiche sottintende il distacco da una
spiegazione di tipo puramente deduttivo, che implicherebbe un'impossibile
conoscenza di tutti gli antecedenti sinergicamente inseriti nella catena
causale e di tutte le leggi pertinenti da parte del giudice, il quale ricorre
invece, nella premessa minore del ragionamento, ad una serie di 'assunzioni
tacite', presupponendo come presenti determinate 'condizioni iniziali' e 'di
contorno', spazialmente contigue e temporalmente continue, non conosciute o
soltanto congetturate, sulla base delle quali, 'ceteris paribus', mantiene
validità l' impiego della legge stessa. E, poiché il giudice non può
conoscere tutte le fasi intermedie attraverso le quali la causa produce il
suo effetto, né procedere ad una spiegazione fondata su una serie continua di
eventi, l'ipotesi ricostruttiva formulata in partenza sul nesso di
condizionamento tra condotta umana e singolo evento potrà essere riconosciuta
fondata soltanto con una quantità di precisazioni e purché sia
ragionevolmente da escludere l'intervento di un diverso ed alternativo
decorso causale. Di talché, ove si ripudiasse la natura
preminentemente induttiva dell'accertamento in giudizio e si pretendesse
comunque una spiegazione causale di tipo deterministico e
nomologico-deduttivo, secondo criteri di utopistica 'certezza assoluta', si
finirebbe col frustrare gli scopi preventivo-repressivi del diritto e del
processo penale in settori nevralgici per la tutela di beni primari. Tutto ciò significa che il giudice, pur
dovendo accertare ex post, inferendo dalle suddette generalizzazioni causali
e sulla base dell'intera evidenza probatoria disponibile, che la condotta
dell'agente 'è' (non 'può essere') condizione necessaria del singolo evento
lesivo, è impegnato nell'operazione ermeneutica alla stregua dei comuni
canoni di 'certezza processuale', conducenti conclusivamente, all'esito del
ragionamento probatorio di tipo largamente induttivo, ad un giudizio di
responsabilità caratterizzato da 'alto grado di credibilità razionale' o
'conferma' dell'ipotesi formulata sullo specifico fatto da provare: giudizio
enunciato dalla giurisprudenza anche in termini di 'elevata probabilità
logica' o 'probabilità prossima alla - confinante con la certezza'. 7.- Orbene, il modello nomologico può
assolvere nel processo penale allo scopo esplicativo della causalità omissiva
tanto meglio quanto più è alto il grado di probabilità di cui l'explanans è
portatore, ma non è sostenibile che si elevino a schemi di spiegazione del
condizionamento necessario solo le leggi scientifiche universali e quelle
statistiche che esprimano un coefficiente probabilistico 'prossimo ad 1',
cioè alla 'certezza', quanto all'efficacia impeditiva della prestazione doverosa
e omessa. rispetto al singolo evento. Soprattutto in contesti, come quello della
medicina biologica e clinica, cui non appartengono per definizione parametri
di correlazione dotati di tale valore per la complessa rete degli antecedenti
già in fieri, sui quali s'innesta la condotta omissiva del medico, per la
dubbia decifrabilità di tutti gli anelli della catena ezio-patogenetica dei
fenomeni morbosi e, di conseguenza, per le obiettive difficoltà della
diagnosi differenziale, che costruisce il nodo nevralgico della criteriologia
medico-legale in tema di rapporto di causalità. E' indubbio che coefficienti medio-bassi di
probabilità cal. frequentista per tipi di evento, rivelati dalla legge
statistica (e ancor più da generalizzazioni empiriche del senso comune o da
rilevazioni epidemiologiche), impongano verifiche attente e puntuali sia
della fondatezza scientifica che della specifica applicabilità nella
fattispecie concreta. Ma nulla esclude che anch'essi, se corroborati dal
positivo riscontro probatorio, condotto secondo le cadenze tipiche della più
aggiornata criteriologia medico-legale, circa la sicura non incidenza nel
caso di specie di altri fattori interagenti in via alternativa, possano
essere utilizzati per il riconoscimento giudiziale del necessario nesso di
condizionamento. Viceversa, livelli elevati di probabilità
statistica o schemi interpretativi dedotti da leggi di carattere universale
(invero assai rare nel settore in esame), pur configurando un rapporto di
successione tra eventi rilevato con regolarità o in numero percentualmente
alto di casi, pretendono sempre che il giudice ne accerti il valore
eziologico effettivo, insieme con l' irrilevanza nel caso concreto di
spiegazioni diverse, controllandone quindi 1' `attendibilità' in riferimento al
singolo evento e all'evidenza disponibile. 8.- In definitiva, con il termine 'alta o
elevata credibilità razionale' dell'accertamento giudiziale, non s'intende
fare riferimento al parametro nomologico utilizzato per la copertura della
spiegazione, indicante una mera relazione quantitativa entro generi di eventi
ripetibili e inerente come tale alla struttura interna del rapporto di
causalità, bensì ai profili inferenziali della verifica probatoria di quel
nesso rispetto all'evidenza disponibile e alle circostanze del caso concreto:
non essendo consentito dedurre automaticamente - e proporzionalmente - dal
coefficiente di probabilità statistica espresso dalla legge la conferma
dell'ipotesi sull'esistenza del rapporto di causalità. La moderna dottrina che ha approfondito la
teoria della prova dei fatti giuridici ha infatti precisato che; mentre la
'probabilità statistica' attiene alla verifica empirica circa la misura della
frequenza relativa nella successione degli eventi (strumento utile e talora
decisivo ai fini dell'indagine causale), la 'probabilità logica', seguendo
l'incedere induttivo del ragionamento probatorio per stabilire il grado di
conferma dell'ipotesi formulata in ordine allo specifico fatto da provare,
contiene la verifica aggiuntiva, sulla base dell'intera evidenza disponibile,
dell'attendibilità dell'impiego della legge statistica per il singolo evento
e della persuasiva e razionale credibilità dell'accertamento giudiziale (in
tal senso, cfr. anche Cass., Sez. IV, 5.10.1999, Hariolf, rv. 216219;
30.3.2000, Camposano, rv. 219426; 15.11.2001, Puddu; 23.1.2002, Orlando,
cit.). Si osserva in proposito che, se nelle scienze naturali la spiegazione
statistica presenta spesso un carattere quantitativo, per le scienze sociali
come il diritto - ove il relatum è costituito da un comportamento umano -
appare, per contro, inadeguato esprimere il grado di corroborazione
dell'explanandum e il risultato della stima probabilistica mediante
cristallizzati coefficienti numerici, piuttosto che enunciare gli stessi in
termini qualitativi. Partendo dunque dallo specifico punto di
vista che interessa il giurista, le Sezioni Unite, nel condividere le
argomentate riflessioni del P.G. requirente, ritengono, con particolare
riguardo ai decorsi causali ipotetici, complessi o alternativi, che rimane
compito ineludibile del diritto e della conoscenza giudiziale stabilire se la
postulata connessione nomologica, che forma la base per il libero
convincimento del giudice, ma non esaurisce di per se stessa la verifica
esplicativa del fenomeno, sia effettivamente pertinente e debba considerarsi
razionalmente credibile, sì da attingere quel risultato di 'certezza
processuale' che, all'esito del ragionamento probatorio, sia in grado di
giustificare la logica conclusione che, tenendosi l'azione doverosa omessa,
il singolo evento lesivo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe
inevitabilmente verificato, ma (nel quando) in epoca significativamente
posteriore o (per come) con minore intensità lesiva. D'altra parte, poiché la condizione
'necessaria' si configura come requisito oggettivo della fattispecie
criminosa, non possono non valere per essa gli identici criteri di
accertamento e di rigore dimostrativo che il giudizio penale riserva a tutti
gli elementi costitutivi del fatto di reato. Il procedimento logico, invero non dissimile
dalla sequenza del ragionamento inferenziale dettato in tema di prova
indiziaria dall'art. 192 comma 2 c.p.p. (il cui nucleo essenziale è già
racchiuso, peraltro, nella regola stabilita per la valutazione della prova in
generale dal primo comma della medesima disposizione, nonché in quella della
doverosa ponderazione delle ipotesi antagoniste prescritta dall'art. 546,
comma 1 lett. e c.p.p.), deve condurre, perché sia valorizzata la funzione
ascrittiva dell'imputazione causale, alla conclusione caratterizzata da un
'alto grado di credibilità razionale', quindi alla 'certezza processuale',
che, esclusa l'interferenza di decorsi alternativi, la condotta omissiva
dell'imputato, alla luce della cornice nomologica e dei dati ontologici, è
stata condizione 'necessaria' dell'evento, attribuibile per ciò all'agente
come fatto proprio. Ex adverso, l'insufficienza, la
contraddittorietà e l'incertezza probatoria, quindi il plausibile e
ragionevole dubbio, fondato su specifici elementi che in base all'evidenza
disponibile lo avvalorino nel caso concreto, in ordine ai meccanismi
sinergici dei plurimi antecedenti, per ciò sulla reale efficacia
condizionante della singola condotta omissiva all'interno della rete di
causazione, non può non comportare la neutralizzazione dell'ipotesi
prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio stabilito dall'art. 530 comma 2
c.p.p., secondo il canone di garanzia 'in dubio pro reo'. E non, viceversa,
la disarticolazione del concetto di causa penalmente rilevante che, per tale
via, finirebbe per regredire ad una contraddittoria nozione di `necessità'
graduabile in coefficienti numerici. 9.- In ordine al problema dell'accertamento
del rapporto di causalità, con particolare riguardo alla categoria dei reati
omissivi impropri ed allo specifico settore dell'attività medico-chirurgica,
devono essere pertanto enunciati, ai sensi dell'art. 173.3 n. att. c.p.p., i
seguenti principi di diritto. a) Il nesso causale può essere ravvisato
quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una
generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica - universale o
statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la
condotta doverosa impeditiva dell'evento hic et nunc, questo non si sarebbe
verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente
posteriore o con minore intensità lesiva. b) Non é consentito dedurre automaticamente
dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma,
o meno, dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale, poiché il
giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle
circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del
ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori
alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che
la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento
lesivo con 'alto o elevato grado di credibilità razionale' o 'probabilità
logica'. c) L'insufficienza, la contraddittorietà e
l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale,
quindi il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale
efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri
fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, comportano la
neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio
del giudizio. Va infine ribadito che alla Corte di
Cassazione, quale giudice di legittimità, è assegnato il compito di
controllare retrospettivamente la razionalità delle argomentazioni
giustificative - la cd. giustificazione esterna - della decisione, inerenti
ai dati empirici assunti dal giudice di merito come elementi di prova, alle
inferenze formulate in base ad essi ed ai criteri che sostengono le
conclusioni: non la decisione, dunque, bensì il contesto giustificativo di
essa, come esplicitato dal giudice di merito nel ragionamento probatorio che
fonda il giudizio di conferma dell'ipotesi sullo specifico fatto da provare. 10.- Alla luce dei principi di diritto sopra
affermati, occorre ora passare all'esame della fattispecie concreta
sottoposta all'attenzione di questa Corte e valutare la correttezza
logico-giuridica dell'apparato argomentativo dei giudici di merito a sostegno
dell'affermazione di responsabilità dell'imputato. Premesso che la motivazione della sentenza
impugnata s'integra con quella di condanna di - primo grado, siccome
espressamente richiamata, rileva il Collegio che questa ha adeguatamente
affrontato, sia in fatto che in diritto, il problema dell'esistenza del nesso
di condizionamento risolvendolo in senso affermativo. Il dott. S. F. era stato chiamato a
rispondere del reato di omicidio colposo, in qualità di responsabile della
XVI divisione di chirurgia dell'ospedale (omissis) - dove era stato
ricoverato dal 9 al 17 aprile 1993 P. C., dopo avere subito il 5 aprile un
intervento chirurgico d'urgenza per perforazione ileale -, per avere
determinato l'insorgere di una sepsi addominale da 'clostridium septicum' che
aveva cagionato il 22 aprile la morte del paziente. Si addebitava
all'imputato di non avere compiuto durante il periodo di ricovero una
corretta diagnosi e quindi consentito un'appropriata terapia, omettendo per
negligenza e imperizia di valutare i risultati degli esami ematologici che
evidenziavano una persistente neutropenia e di sollecitare la consulenza
internistica prescritta dopo l'intervento chirurgico per accertare
l'eziologia della perforazione dell'ileo, anzi autorizzando, senza alcuna
prescrizione, la dimissione del paziente, giudicato in via di guarigione
chirurgica. La storia clinica del C. risulta
esaurientemente e analiticamente ricostruita nei seguenti termini. Il C., ricoverato il 4 aprile 1993 presso il
reparto di chirurgia d'urgenza dell'ospedale (omissis) per forti dolori
addominali, venne operato il giorno successivo e l'intervento indicò
un'infezione in atto da 'perforazione dell'ileo lenticolare', suturata
mediante corretta enterrorafia. Restando incerta la causa della non comune
patologia e preoccupanti i risultati degli esami emocromocitometrici
effettuati il 4 e il 6 aprile (i quali evidenziavano nella formula
leucocitaria una marcata neutropenia e con essa una condizione di
immunodepressione del paziente) furono disposti esame di Widal Wright
(eseguito con esito negativo per l'indicazione tifoidea), consulenza
internistica (mai eseguita) e terapia antibiotica a largo spettro. Trasferito
il 9 aprile nella XVI divisione chirurgica diretta dal dott. F., il C.
continuò la terapia antibiotica e iniziò a sfebbrare il 12 aprile, senza
esser sottoposto ad ulteriori esami di alcun tipo. Il dott. F., rilevato che
il paziente era apirettico, il 14 aprile sospese la terapia antibiotica e
dispose un nuovo emocromo, che evidenziò il giorno successivo il persistere
di una gravissima neutropenia, ma, ciò nonostante, il 17 aprile dimise il C.
giudicandolo 'in via di guarigione chirurgica' senza alcuna prescrizione. Il
19 aprile il C. accusò forti dolori addominali e, ricoverato il 20 aprile,
venne nuovamente operato il giorno successivo mediante laparatomia e
drenaggio di microascessi multipli; il referto microbiologico indicò esito
positivo per 'anaerobi e sviluppo di clostridium septicum'. All'esito di un
terzo intervento chirurgico eseguito il 22 aprile il C. morì a causa di
'sepsi addominale da clostridium septicum', un batterio anaerobico non
particolarmente aggressivo, che si sviluppa e si propaga però, determinando anemia
acuta ed emolisi, allorché l'organismo dell'uomo è debilitato e
immunodepresso per gravi forme di granulocitopenia. Il Pretore, con l'ausilio della prova
testimoniale e medico-legale (richiamando altresì autorevoli e concordi
pareri della letteratura scientifica internazionale nel campo della medicina
interna), identificava nella 'neutropenia' l'immediato antecedente causale
dell'aggressione del 'clostridium' e del processo settico letale; escludeva,
indipendentemente dall'origine della perforazione ileale, ogni correlazione
fra l'intervento chirurgico e i fattori patogenetici dell'evento infausto;
sottolineava come il paziente, dopo la chiusura dell'ulcera ileale, fosse
stato sottoposto solo a terapia antibiotica a largo spettro, senza essere
indagato sul piano internistico ed ematologico, benché la consulenza
internistica fosse stata sollecitata e gli accertamenti ematologici avessero
evidenziato l'insorgenza di una marcata neutropenia, con conseguente minorata
difesa immunitaria. Rilevava pertanto che, se le cause della neutropenia e
del conseguente, grave, stato anergico da immunodepressione fossero stati
correttamente diagnosticati (unitamente alle indagini necessarie a chiarire
l'eziologia della non comune perforazione ileale) e se l'allarmante granulocitopenia
fosse stata curata con terapie mirate alla copertura degli anaerobi a livello
intestinale, fino a far risalire i valori dei neutrofili al di sopra della
soglia minima delle difese immunitarie, si sarebbe evitata la progressiva
evoluzione della patologia infettiva letale da 'clostridium septicum' e si
sarebbe pervenuti ad un esito favorevole 'con alto grado di probabilità
logica o credibilità razionale'. Così ricostruito il nesso causale secondo il
modello condizionalistico integrato dalla sussunzione sotto leggi
scientifiche, il Pretore, definita altresì puntualmente la posizione apicale
del dott. F. nell'ambito della divisione chirurgica ove il paziente era stato
ricoverato nella fase post-operatoria e individuate precise note di
negligenza e di imperizia nei menzionati comportamenti omissivi e
nell'improvvida dimissione dello stesso, concludeva affermando la
responsabilità dell'imputato per la morte del C.. La Corte di appello di Napoli, pur
argomentando impropriamente e contraddittoriamente in termini che sembrano
più coerenti con il lessico della disattesa teoria dell'aumento del rischio
("... se si fosse indagato sulle cause della neutropenia e provveduto a
prescrivere adeguata terapia per far risalire i valori dei neutrofili, le
probabilità di sopravvivenza del C. sarebbero certamente aumentate
..."), confermava la prima decisione, richiamandone i contenuti
motivazionali e ribadendo che, in base ai dati scientifici acquisiti,
all'imputato erano addebitabili, oltre l'ingiustificata dimissione del
paziente, gravi omissioni sia di tipo diagnostico che terapeutico, le quali
"... sicuramente contribuirono a portare a morte il C. ...". Pertanto, poiché le statuizioni dei giudici
di merito risultano sostanzialmente rispondenti alle linee interpretative
sopra enunciate in tema di rapporto di causalità e trovano adeguata base
giustificativa in una motivazione, in fatto, immune da vizi logici, il
giudizio critico e valutativo circa il positivo accertamento, 'con alto grado
di probabilità logica o credibilità razionale', dell'esistenza del nesso di
condizionamento necessario fra la condotta (prevalentemente omissiva) del
medico e la morte del paziente resta incensurabile nel giudizio di
legittimità e i \A rilievi del ricorrente si palesano privi di fondamento. 11.- L'ordinanza della Sezione remittente dà
atto che il delitto di omicidio colposo per il quale si procede è estinto per
prescrizione, in quanto il decesso del C. risale al 22 aprile " 1993 ed
è quindi ampiamente trascorso il termine di sette anni e sei mesi. Da un lato, l'accertamento della causa
estintiva del reato si palesa prioritario e immediatamente operativo rispetto
alla questione in rito della nullità 'relativa' dei verbali stenotipici di
udienza (Sez. Un., 28.11.2001, Cremonese, rv 22051 l; Sez. Un., 27.2.2002,
Conti, rv. 221403), nonché rispetto alle invero generiche e subvalenti
censure del ricorrente circa pretesi vizi motivazionali dell'impugnata
sentenza, in punto di direzione della divisione ospedaliera e titolarità
della posizione di garanzia, di colpa professionale e di dosimetria della
pena. D'altra parte, la compiuta valutazione
critica, con esito negativo, del più serio e argomentato motivo di gravame,
riguardante l'affermazione di responsabilità dell'imputato quanto alla prova
dell'effettivo nesso di causalità fra le condotte - prevalentemente omissive
- addebitategli e l'evento morte del paziente, consente a questa Corte,
nell'annullare senza rinvio la sentenza impugnata in conseguenza dell'avvenuta
estinzione del reato per prescrizione, di confermarne (ai sensi dell'art. 578
c.p.p. e secondo la consolidata giurisprudenza di legittimità) le statuizioni
relative ai capi concernenti gli interessi civili: e cioè, la condanna
generica dell'imputato al risarcimento del danno, nonché al pagamento di una
somma liquidata a titolo di provvisionale e delle spese di costituzione e
difesa a favore della parte civile. P.Q.M. La Corte Suprema di Cassazione, a Sezioni
Unite, annulla senza rinvio la sentenza impugnata per essere il reato
estinto per prescrizione; conferma le statuizioni concernenti gli interessi
civili. |