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Tribunale di Mantova – G.U. Dr. Mauro
Bernardi – 12 gennaio 2006. Responsabilità
medica – Dovere di informazione – Diagnosi prenatale della sindrome di Down. Rientra
fra gli obblighi tipici del contratto di prestazione sanitaria quello di
fornire al paziente una completa informazione sulla sua situazione e sugli
interventi sanitari necessari ed utili, onere che deve ritenersi assolto ove
la cartella clinica abbia un contenuto informativo sufficiente a mettere a
conoscenza la futura genitrice che l'esame effettuato non avrebbe escluso con
certezza l'esistenza della patologia cromosomica di cui è risultata poi
affetta la neonata. (mb) Responsabilità
del medico – Diagnosi prenatale di malformazioni del nascituro – Opportunità
di specifici accertamenti – Non prospettabilità. Non è
ravvisabile la responsabilità del medico per la nascita di una neonata
affetta da gravi patologie cromosomiche il quale in assenza di dubbi
diagnostici e sulla base di una valutazione che tenga conto di tutti gli
elementi obiettivi e subiettivi da effettuarsi necessariamente ex ante, non
abbia prospettato in termini di necessità o di consigliabile opportunità
l'effettuazione dell'esame del cariotipo fetale che solo avrebbe consentito
con certezza la diagnosi prenatale della malformazione. (mb) R.G. n. 2682/2002 Svolgimento del processo Con atto di citazione notificato in data
15-7-2002 gli istanti sostenevano 1) che nel luglio del 2000 la sig.a S. si
era rivolta al dott. P., specialista in ginecologia ed ostetricia, per essere
assistita durante le varie fasi della gravidanza; 2) che il medico non aveva
mai evidenziato anomalie né rappresentato la necessità di ulteriori esami
rispetto a quelli di volta in volta dal medesimo prescritti; 3) che alla
neonata era stata immediatamente diagnosticata una palatoschisi, una grave
patologia cardiaca nonché la sindrome di Down; 4) che essi, del tutto
impreparati ad affrontare una simile situazione, avevano deciso di non
riconoscere come propria figlia la neonata; 5) che sia la madre che il padre,
quest'ultimo in via riflessa, avevano subito gravi danni morali, biologici,
patrimoniali ed esistenziali; 6) che ciò era dovuto al colpevole
comportamento del predetto ginecologo, rilevante sotto il profilo sia
contrattuale che extracontrattuale, atteso che costui non aveva diagnosticato
la grave malformazione di cui era affetta la figlia impedendo così alla madre
di esercitare il proprio diritto alla interruzione della gravidanza. Si costituiva il convenuto il quale ne chiedeva
il rigetto affermando di avere rappresentato alla paziente che, al fine di
essere certi della mancanza di gravi patologie, occorreva effettuare
ulteriori esami invasivi, comportanti un rischio abortivo e di un certo costo
che avrebbe dovuto essere sopportato dalla medesima e che, di fronte a tali
evenienze, la paziente avrebbe preferito non affrontarli; deduceva infine
che, comunque, il padre non aveva titolo per pretendere risarcimento alcuno. Alla seconda udienza, fissata per gli adempimenti
di cui all'art. 183 c.p.c., interveniva volontariamente la compagnia
assicuratrice del medico la quale sosteneva l'infondatezza della domanda e
chiedeva che venisse limitato il proprio eventuale obbligo di garanzia entro
l'ambito di operatività della polizza sia come massimale che come franchigia. Esperita l'istruttoria orale e disposta c.t.u.,
affidata a ***, la causa veniva trattenuta in decisione sulle conclusioni
delle parti in epigrafe riportate. Motivi La domanda è infondata e deve essere rigettata. In primo luogo va ribadito il giudizio di
superfluità, già espresso al momento della decisione sulle istanze formulate
ex art. 184 c.p.c., in ordine all'assunzione di alcuni capitoli di prova per
la cui ammissione parte attrice ha nuovamente insistito in sede di
precisazione delle conclusioni, anche in considerazione del fatto che
l'istruttoria esperita ha consentito di acquisire sufficienti elementi ai
fini della decisione. Nel merito va rilevato che la consulente
d'ufficio, all'esito di una complessa indagine che le ha consentito di disporre
dell'intera documentazione clinica della neonata reperita presso i vari
istituti ospedalieri che l'avevano avuta in cura (per rimediare alla
labiopalatoschisi ed alle anomalie cardiache) sino al decesso della medesima
verificatosi il 24-7-2001, ha accertato a) che la bambina al momento della
nascita era affetta da anomalia cromosomica del tipo trisomia 21 (sindrome di
Down), da difetto cardiaco del tipo del canale atrio-ventricolare completo
nonché da malformazione maxillo-facciale in forma di labiopalatoschisi
bilaterale; b) che la diagnosi prenatale di sindrome di Down è possibile con
criterio di assoluta certezza solo con lo studio del cariotipo fetale
effettuabile mediante amniocentesi ovvero mediante prelievo di villi coriali
mentre gli altri possibili accertamenti (privi di concreto pericolo per la
gestante e per il feto) forniscono unicamente una più o meno accurata stima
del rischio della predetta malformazione (si tratta del bitest e
dell'ecografia ostetrica, entrambi eseguiti e, quest'ultima, anche più volte;
c) che l'indagine sul cariotipo, implicante un rischio di aborto sia pure
minimo, in considerazione dell'età della donna (di anni 29) ed in mancanza di
fattori di rischio rilevanti (analiticamente elencati a pag. 21 della
relazione ed assenti nel caso in esame) non viene di regola consigliata
mentre il costo per sostenerla, pari a circa £ 900.000, proprio per la
mancanza di specifici fattori di rischio, sarebbe stato interamente a carico
della paziente; d) che i principali parametri di accrescimento fetale (fra
cui la circonferenza addominale e quella cranica nonché la lunghezza
femorale), pur inferiori alla norma (dato clinico questo di frequente
associato alla patologia cromosomica in esame) erano stati costantemente pari
o inferiori al 5° percentile
(inferiori pertanto al valore soglia individuato nel 10° percentile) e
quindi non indicativi di una possibile malformazione anche in considerazione
della circostanza che, mentre nel caso di ritardi di crescita intrauterina
correlati ad anomalie cromosomiche i profili di crescita sono irregolari
ovvero limitati ad un distretto corporeo, nella fattispecie in esame durante
tutta la gravidanza l'accrescimento era avvenuto in modo simmetrico e
regolare; e) che i dati sopra elencati hanno portato il consulente a
concludere nel senso che l'attrice era a basso rischio per patologie
cromosomiche fetali e che le indagini effettuate nel corso della gravidanza
non erano tali da imporre ulteriori indagini; f) che le altre patologie ben
difficilmente avrebbero potuto essere diagnosticate (v. pg. da 21 a 24 della
relazione, conclusione questa sulla quale concorda pure il consulente tecnico
di parte attrice: v. memoria datata 29-3-2005); g) che la possibilità di vita
autonoma del feto viene collocata intorno alla 26a settimana di gestazione
riducibile però, alla luce dei recenti progressi in ambito neonatologico,
alla 22a-23a settimana purché vi sia un immediato trattamento rianimatorio ed
in presenza di fattori individuali favorevoli; h) che, ove attraverso l'ecografia
morfologica fossero emersi dubbi tali da indurre a richiedere approfondimenti
diagnostici (in particolare lo studio del carotipo fetale), l'epoca in cui
tale indagine risulta essere stata effettuata (la 24a settimana come risulta
dal referto del 10-11-2000), tenuto conto degli ulteriori tempi tecnici
necessari per l'esecuzione di tali indagini (di regola due settimane),
verosimilmente non avrebbero permesso di ottenere l'interruzione della
gravidanza ai sensi dell'art. 7 della legge 194/78 posto che la madre non ha
mai corso, durante la gravidanza, alcun pericolo per la propria vita (v. art.
6 lett. a l. cit.) laddove le linee guida per gli screening ecografici
elaborate dalla SIEOG (Società Italiana di Ecografia Ostetrico-Ginecologica)
suggeriscono di eseguire tale indagine tra la 20a e la 22a settimana e cioè
in un'epoca sufficientemente avanzata che consenta la rilevazione della
maggior parte delle anomalie e che, al contempo, sia adeguatamente precoce
per consentire di effettuare eventuali approfondimenti diagnostici, e, se del
caso, l'interruzione di gravidanza prima che si concretizzi la possibilità di
vita autonoma del feto. Ai fini della responsabilità va rammentato che il
nesso di causalità giuridica tra la condotta omissiva e l'evento, è ravvisabile
quando, in base a un giudizio controfattuale effettuato sulla base di una
generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, si accerti
che, ipotizzandosi realizzata dal medico la condotta impeditiva dell'evento
hic et nunc, questo non si sarebbe verificato (e purché la condotta omissiva
del medico costituisca condicio sine qua non dell'evento lesivo con alto o
elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica) sicché il nesso
eziologico deve ritenersi sussistente nella fattispecie in esame posto che il
c.t.u. ha affermato che l'esame del cariotipo fetale avrebbe consentito la
sicura diagnosi della malformazione cromosomica (cfr. Cass. 18-4-2005 n.
7997; Cass. Pen. S.U. 11-9-2002 n. 30328; Cass. 23-9-2004 n. 19133; Cass.
4-3-2004 n. 4400). Occorre a questo punto verificare se nella
condotta del sanitario sia individuabile una colpa anche solo lieve (cfr.
Cass. 12-8-1995 n. 8845) avuto riguardo alla circostanza che la indicazione
della tipologia di esami necessaria per diagnosticare con sicurezza il
difetto della sindrome di Down non può certo qualificarsi come attività di
speciale difficoltà. In ordine alle informazioni fornite dal medico
alla paziente circa gli eventuali esami da effettuare per un controllo
sull'andamento della gravidanza, le parti hanno fornito la contrapposta
versione sopra ricordata mentre l'unica teste assunta ha dichiarato di non
essere a conoscenza del contenuto dei colloqui intervenuti fra le medesime: a
ciò va aggiunto che il referto di screening Down (contenente fra l'altro i
seguenti dati: rischio TRS-21 1:447 - ; rischio a priori 1:954; rischio NTD
-difetti del tubo neurale- 1:24341) riportante correttamente un risultato
definitivo negativo contiene, in calce, la seguente annotazione:"Date le
caratteristiche dello screening, un risultato positivo o negativo non
significa affatto presenza o assenza, rispettivamente, delle patologie
menzionate, ma piuttosto un'aumentata o diminuita probabilità del loro
verificarsi, preso come riferimento un valore discriminante di 1 su 250 per
il rischio di trisomia 21 e di 2,5 MoM per l'alfa-fetoproteina nel caso di
difetti del tubo neurale. Nella valutazione dei rischi di TRS-21, il rischio
a priori, in assenza di precedente gravidanza Down, è da imputarsi solo
all'età materna". Premesso che rientra fra gli obblighi tipici del
contratto di prestazione sanitaria (oltre che fra i doveri deontologici del
medico) quello di fornire al paziente una completa informazione sulla sua
situazione e sugli interventi sanitari necessari ed utili, deve ritenersi che
incomba sul medico l'onere della prova di avere diligentemente adempiuto a
siffatto obbligo potendosi limitare il paziente ad allegare l'inesatto
adempimento dell'obbligazione in questione (cfr. Cass. 28-5-2004 n. 10297;
Cass. S.U. 30-10-2001 n. 13533): alla stregua delle risultanze istruttorie
sopra riportate deve inferirsi che siffatto onere probatorio sia stato
assolto dal convenuto posto che l'espressione riportata nella cartella clinica
aveva un contenuto informativo
sufficiente a mettere a conoscenza la futura genitrice che l'esame
effettuato non avrebbe escluso con certezza l'esistenza della patologia
cromosomica. Orbene tenuto conto dell'esito negativo (nel
senso sopra precisato) del bi-test, dell'età non a rischio della donna, della
mancanza di specifici fattori di rischio, dell'andamento costantemente
regolare della gravidanza, del carattere non preoccupante del riscontrato
difetto di peso della nascitura (e, quindi, in assenza di dubbi diagnostici)
è ragionevole ritenere che, nelle circostanze di fatto sopra elencate e sulla
base di una valutazione che tenga conto di tutti gli elementi obiettivi e
subiettivi da effettuarsi necessariamente ex ante, un medico specialista di
media attenzione e diligenza (cfr. Cass. 2-2-2005 n. 2042; Cass. 28-10-2004
n. 20869; Cass. 18-7-2002 n. 10454; Cass. 8-8-2000 n. 10431) non avrebbe
prospettato in termini di necessità o di consigliabile opportunità
l'effettuazione dell'esame del cariotipo fetale che solo, si ribadisce,
avrebbe consentito con certezza la diagnosi prenatale della malformazione
cromosomica tanto più che l'effettuazione dell'esame avrebbe comportato
l'assunzione di un sia pur minimo rischio di aborto e che il costo per
sostenerlo, non modesto, sarebbe stato interamente a carico della paziente. Va inoltre aggiunto che la futura genitrice
nemmeno in corso di causa ha mai sostenuto che era intenzionata, in ogni
caso, a sottoporsi all'esame diagnostico sopra menzionato. In ordine poi al profilo di negligenza di cui al
punto h) va osservato che difetta il nesso di causalità fra tale mancanza e
l'evento verificatosi alla luce delle considerazioni sopra svolte. Quanto all'intervento da parte della compagnia
assicuratrice del convenuto va rilevato che esso, relativamente alla
richiesta di rigetto della domanda, deve considerarsi ammissibile assumendo,
in parte qua, carattere di intervento ad adiuvandum il quale può avere luogo
durante tutto il corso del giudizio di primo grado: l'esito del giudizio nel
senso sopra indicato comporta inoltre l'assorbimento di tutte le questioni
sollevate dalla compagnia in ordine alla operatività della polizza. L'obbiettiva incertezza della lite giustifica
l'integrale compensazione fra le parti delle spese di lite. P.Q.M. il Tribunale di Mantova, in composizione
monocratica, definitivamente pronunciando, ogni altra domanda ed eccezione
reietta, così provvede: rigetta la domanda e compensa integralmente fra
tutte le parti le spese di lite. |